Вопросы этики в медицине появились вместе с первыми лекарями, поэтому нельзя обойтись без краткого изложения истории развития биоэтики. Содержание классической медицинской этики восходит к «отцу медицины» Гиппократу (V-IV вв. до н.э.). Основные положения этики Гиппократа следующие: безусловное уважение к жизни пациента, цель медицины — благо больного, не навреди, медицинская тайна, оправдание «святой лжи» в медицине, отношение к неизлечимым и умирающим больным. Такой тактики европейская медицина придерживалась вплоть до XVIII в., а эффективная помощь умирающим стала развиваться только во второй половине XX в.
Скорее всего, первый учебник по медицинской этике был создан в Великобритании — Т. Персиваль «Медицинская этика. О профессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям» (1797, 1803). Здесь медицинская этика больше носит характер корпоративной, цель которой, прежде всего, в защите профессиональной репутации врачей и хирургов.
Начиная с XVIII в. постулаты Гиппократа стали изменяться, подстраиваться под законы общества, а уже с XX в., в связи с развитие научно-технического прогресса потребовалось узаконить права и обязанности как пациента, так и врача.
Рассматривая историю медицинской этики в России можно перечислить ряд специалистов, высказавших свои взгляды. Прежде всего, заслуживает упоминания М.Я. Мудров (1776-1831), ставший автором «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача». В свете современной биоэтики особого внимания заслуживает наставление М.Я. Мудрова относительно правдивого информирования неизлечимых больных: «Обещать исцеление при болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача».
Кратко излагая историю медицинской этики в дореволюционной России, следует подробнее сказать о роли В.А. Манассеина (1841-1901). В 1881-1901 гг. В.А. Манассеин издавал еженедельную газету «Врач», в которой постоянно освещал этические вопросы коммерциализации медицины, медицинской рекламы, медицинских экспериментов на больных и т.д. В.А. Манассеина называли «совестью врачебного сословия» и «рыцарем врачебной этики».
Медицинской этике уделяли внимание и Н.И. Пирогов (в частности, проблеме врачебных ошибок), и Г.А. Захарьин, и С.П. Боткин (например, и тот, и другой проблему правдивого информирования больных решали в соответствии с соответствующим наставлением Гиппократа).
После революции 1917 г. в России сложилась советская модель здравоохранения, которая решила проблему доступности квалифицированной медицинской помощи для большинства населения. В этом заслуга, прежде всего, первого наркома здравоохранения Н.А. Семашко (1874-1949). Однако, именно Н.А. Семашко, говоря о врачебной этике, всегда добавлял слова «так называемая», убежденный в необходимости «классового подхода», идеологизации вопросов профессиональной морали в медицине.
Начало современного этапа истории медицинской этики связано со Второй мировой войной. После войны мировое сообщество узнало о преступлениях нацистской медицины: насильственной стерилизации, насильственной эвтаназии неизлечимых душевнобольных, многочисленных и разнообразных, как правило, смертельно опасных медицинских экспериментах на узниках концлагерей и т.д. В практике нацистских врачей медицина как бы опустилась до уровня «этического нуля», и эта «точка отсчета» в моральных оценках медицинской практики является важной и сегодня. Принятый в 1947 г. (как Приложение к Приговору нацистам-медикам) «Нюрнбергский кодекс» — 10 этических правил проведения медицинских экспериментов на людях, можно считать первым международным нормативным документом биоэтики.
В том же 1947 г. возникла Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) – независимая профессиональная организация врачей мира, основной целью которой стала разработка регламентирующих этических документов. В 1981 г. ВМА приняла «Лиссабонскую декларацию о правах пациента» – минимальный международный стандарт прав пациента. Согласно этой Декларации, пациент имеет право на:
? свободный выбор врача;
? профессиональную помощь врача, который в состоянии принимать самостоятельные клинические и этические решения;
? получение адекватной информации о состоянии своего здоровья, и на этом основании согласиться на медицинскую помощь или отказаться от нее;
? конфиденциальность взаимоотношений с врачом;
? смерть с достоинством;
? религиозное или моральное утешение, включая помощь представителя любой религии.
«Лиссабонской декларации о правах пациента» предшествовал «Билль о правах пациента», первый в мире документ о правах пациента появившийся в 1971 г. в США. Он был принят Американской больничной ассоциацией и состоял из 12 пунктов, таких как: «пациент имеет право проверить предъявленный ему счет, отказаться от участия в клинических испытаниях новых лекарств» и др. Однако особенно важным был пункт: «пациент имеет право на полную объективную информацию о своем здоровье». Этот «Билль…» распространил также новый этический подход на всю клиническую медицину: «каждый пациент имеет право знать о состоянии своего здоровья, и медицинская помощь может оказываться только на основе его добровольного согласия». Такой подход называется «принцип информированного согласия».
В 1993 г. в нашей стране принята новая конституция РФ, в которой провозглашаются гарантия и защита прав человека, а применительно к сфере здравоохранения – «прав пациента». Принцип «информированного согласия» нашел отражение в российской Конституции: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским или иным опытам» (ст. 21). Современный уровень представлений российского общества о правах пациентов мы находим в главном законе отечественного медицинского права «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», которые вступили в силу в августе 1993 г. Ст. 30 «Основ…» так и называется «Права пациента», в ней всего 13 позиций (юридических норм), из которых следует выделить следующие.
Пациент имеет право на:
? свободный выбор врача;
? консультации других специалистов, проведение консилиума;
? облегчение боли, причем той, причиной которой является медицинское вмешательство;
? конфиденциальность;
? информированное добровольное согласие;
? получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья;
? возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинских услуг, если доказана вина медицинского работника;
? допуск к нему адвоката и священнослужителя;
Сравнивая приведенный перечень и содержание «Лиссабонской декларации о правах пациентов» ВМА, видно, что основные права пациента закреплены в российском законодательстве. В то же время бросается в глаза, что в ст. 30 «Основ…» отсутствует один важный пункт «Лиссабонской декларации о правах пациента» – права на смерть с достоинством. Речь идет о праве умирающих больных, особенно когда это больные раком, СПИДом и т.д., получить эффективную, квалифицированную паллиативную медицинскую помощь, которая развивалась в хосписах. Составители данного законодательного акта упустили из виду, что в мире с 1967 г. существуют хосписы современного типа и главным их направлением является паллиативная медицина.
За истекшие годы положение изменилось: первый российский хоспис был открыт в Петербурге в 1990 г., а в настоящее время в состав паллиативной службы в России входят 69 хосписов, 68 кабинетов противоболевой терапии, 33 отделения паллиативной помощи в многопрофильных больницах и 22 территориальных организационно-методических центра.
Этическая проблема «святой лжи» в медицине очень сложная. Такого острого противоречия между требованиями Закона и нормами этики не должно быть. Новая редакция «Лиссабонской декларации о правах пациента» ВМА (принята в 1995 г.) в подобной ситуации предписывает: «в исключительных случаях, когда врач уверен в нанесении серьезного ущерба пациенту сообщением правдивой информации, такая информация может быть от пациента сокрыта», т.е., действующий российский закон решает эту труднейшую моральную дилемму слишком прямолинейно. Для каждого врача проблема информирования обреченного больного – это тяжелейший моральный выбор. Специалист по врачебной этике может здесь только посоветовать врачу «взвешивать» все «за» и «против», когда он выбирает традиционную, классическую этическую тактику сокрытия правды или же современный подход полной правдивости.